Isteroscopia

 

Descrizione Ruolo dell'isteroscopia nella sterilitā


   

•      il 34% delle donne partorisce il primo figlio dopo 35 anni                   

•      il 6% dopo 39 anni

•      Nel 1995 ci sono state 12400 mamme ultra 40enni, 27.900 nel 2006


                                  Dati Policlinico Federico II Napoli


- il 50% delle donne partoriscono dopo i 35 anni

- l'età media in cui le donne italiane diventano mamme è 32,5 anni

 

Dati Clinica Mangiagalli Milano

 

Negli ultimi decenni si manifesta un progressivo aumento della frequenza di gravidanze e di parti in donne delle classi di età più elevate

Il 28,2% di cicli di Procreazione Medico Assistita riguardano donne ultra 40 enni

Relazione Ministro della Salute 19/07/2013

 

 

Le cause di fallimento e i fattori che influenzano positivamente una Procreazione Medico Assistita possono essere:

 

•      Mancata risposta alle terapie ormonali

•      Mancata aspirazione di ovociti

•      Mancata formazione di embrioni

•      Mancato impianto endometriale degli embrioni

•      Qualità embrionaria

•      Recettività endometriale

•      Esito negativo della gravidanza ( aborti spontanei, aborti terapeutici, GEU,morte fetale)

•       

Quelle che ci interessano particolarmente sono

1. La qualità embrionaria

2. La recettività endometriale

 

•      La recettività endometriale è un processo molto complesso che vede coinvolti l’anatomia della cavità uterina ed il suo spessore endometriale ,alterazioni immunologiche e della coagulazione,  la secrezione di citokine ed altre sostanze secrete dall’endometrio che sono coinvolte nell’impianto embrionario

•      L’esistenza di patologie endocavitarie puo’ influenzare negativamente la recettività endometriale e quindi alterare l’esito della IVF   Bosteels J et all 2013 Cochrane Rev

•     Come valutare al meglio la cavità endometriale ?

 

1.   Isterosalpingografia

2.   Sonoisterografia

3.   Ecografia 3D

4.   ISTEROSCOPIA

                                                       LINEE GUIDA S.E.G.I.

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA ED OPERATIVA PRIMA DI UNA TECNICA DI IVF

                                                                                                        

L’isteroscopia dovrebbe essere raccomandata nelle donne sottoposte a ripetute (_< 2) tecniche fallite di IVF (LIVELLO DI EVIDENZA I, FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A)  al fine di migliorare l’outcome riproduttivo.

Ulteriori studi sono necessari per determinare se un simile vantaggio sussista effettivamente anche prima del primo ciclo di IVF o dopo una IVF fallita. (livello di evidenza III).

Tuttavia una isteroscopia di “screening” dovrebbe essere comunque eseguita prima di decidere di includere le pazienti in un programma di IVF. Ciò allo scopo di ridurre al minimo qualsiasi influenza negativa che una patologia uterina potrebbe avere sull’esito della IVF. ( LIVELLO DI EVIDENZA VI, FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B)

 

 

LINEE GUIDA S.E.G.I.

UTILITA’ DELLA VALUTAZIONE ISTEROSCOPICA NEL PERCORSO DIAGNOSTICO DELL’INFERTILITA’


Isteroscopia come indagine di screening nel percorso diagnostico della coppia infertile

La scarsa invasività e la sicurezza dell’isteroscopia ambulatoriale, associate al desiderio della coppia infertile di raggiungere in tempi rapidi obiettivi diagnostici spesso fonte di ansie ed

incertezze, rendono tale metodica raccomandabile nella valutazione diagnostica della cavità uterina, nell’ambito di un corretto percorso diagnostico riproduttivo. (LIVELLO DI EVIDENZA VI, FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B).

Il riscontro di patologie a sviluppo endocavitario deve essere associato ad un adeguato trattamento delle stesse, finalizzato al miglioramento dell’outcome riproduttivo

(LIVELLO DI EVIDENZA VI, FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B).

 

E cosa deve valutare una isteroscopia diagnostica in una donna affetta da sterilità, infertilità o poliabortività?:

 

-        OUE (stenosi, polipi).

-        Canale cervicale (stenosi, direzione, polipi, miomi.).

-        OUI (stenosi).

-        Cavità Uterina.

-        Endometrio.

-        Osti tubarici

 

Isteroscopi miniinvasivi hanno molto ridotto il dolore durante la procedura e reso possibile l'utilizzo  ambulatoriale di routine dell’isteroscopia. A seguito di fallimento ricorrente dell’IVF vi è evidenza di beneficio

dell’ isteroscopia nell’incrementare la “ pregnancy rate “ nel successivo ciclo, sia nel caso di isteroscopie patologiche che normali. Diversi possibili meccanismi sono stati proposti per spiegare questo effetto benefico e una isteroscopia diagnostica può essere raccomandata anche se sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati prima del suo impiego routinario nella popolazione subfertile. Quali sono i possibili meccanismi?

 

•      L’isteroscopia potrebbe creare una piccola lesione a carico dell’endometrio che, nella fase proliferativa potrebbe indurre una decidualizzazione endometriale e favorire l’impianto

•       La presenza della ferita potrebbe comportare un aumento della secrezione di citokine e fattori di crescita ( leukemia  inhibitory factor, interleukina 11),che sono vitali per l’impianto embrionario

•       La ferita potrebbe anche essere causa di alterazioni strutturali e funzionali che migliorano lstologicamente il tessuto endometriale

 

Ma soprattutto con l’isteroscopia è possibile riscontrare la presenza di :

  • Patologie congenite(malformazioni uterine come utero setto, arcuato, unicorne, bicorne a imbuto, a T )
 
  • Patologie acquisite ( Polipi, miomi, sinechie e sindrome di Asherman, istmocele, endometrite, iperplasia endometriale a basso e alto rischio, cancro dell’endometrio )

Da una revisione della letteratura l’incidenza di patologie endouterine nelle donne infertili  va dal 23 al 40% dei casi.

Molti studi poi concordano col fatto che rimuovere con una isteroscopia operativa queste patologie migliora significativamente le probabilità di avere una gravidanza e di portarla a termine. Anche le linee guida della Società Italiana di Endoscopia Ginecologica afferma che:

                                                       

ISTEROSCOPIA IN DONNE CON ABORTI SPONTANEI RICORRENTI

 

La diagnosi e il trattamento isteroscopico delle malformazioni uterine e delle aderenze endocavitarie in tali pazienti può migliorare il tasso dei nati vivi, pertanto il loro trattamento dovrebbe essere raccomandato (LIVELLO DI EVIDENZA V, FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B). Si raccomanda la valutazione isteroscopica della cavità uterina  in donne con aborti spontanei ricorrenti  (LIVELLO DI EVIDENZA VI, FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B).

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