Isteroscopia

 

Descrizione Ablazione endometriale


   

Indicazioni assolute

1) A.U.B.(sanguinamenti uterini anomali in perimenopausa e menopausa resistenti a terapia medica

2) iperplasie endometriali a basso rischio recidivanti

3) controindicazioni alla terapia medica

Indicazioni relative

1) A.U.B.(sanguinamenti uterini anomali) per la presenza di miomi sottomucosi o polipi (previa rimozione degli stessi)

2) pazienti in terapia con tamoxifene per cancro mammario con patologie endouterine indotte (polipi, iperplasie, sinechie ecc..ecc..)

3) A.U.B. in pazienti che effettuano H.R.T. (terapia ormonale sostitutiva in menopausa) o che sono in terapia per k.mammario 


Obiettivo comune: ridurre il numero delle isterectomie

Alcuni dati:

nel 2004 sono state eseguite in Italia 72.000 isterectomie
il 60% degli uteri eranonormaliall’E.I.
diquesti l’80% eranosuscettibiliditerapia con I.U.D. medicato

  o con ablazioneendometriale

il 20% eranotrattabili con terapiamedicasistemica
nel 40% deirimanenti uteri era possibile un trattamento con

  chirurgiaisteroscopica o laparoscopica

solo il 20% delleindicazionierano appropriate
 
- negli Stati Uniti un terzo delle isterectomie (circa 200.000 all'anno) vengono eseguite per
  sanguinamenti uterini anomali
- nel 50% non viene evidenziata alcuna patologia all'esame istologico
- in Inghilterra il 42% delle isterectomie vengono eseguite per metrorragia (patologia
  risolvibile con terapia medica o chirurgia conservativa (ablazione endometriale isteroscopica)

 

 

E ancora: 

- in Inghilterra il 42 % delle isterectomie vengono effettuate per metrorragia

- negli Stati Uniti 1/3 delle isterectomie annue (200.000) vengono eseguite per AUB

- all' E.I. non si evidenzia nessuna patologia in 100.000 casi (50%)

- nel 58% delle isterectomie si poteva fare una resezione endometriale 

 

1) Una review californiana su 497 isterectomie ha evidenziato indicazioni inappropriate nel 70% dei casi

 

2) Nell’85% delle isterectomie può essere presa in considerazione un’alternativa terapeutica

 

3) L’isterectomia è indicata solo in presenza di un sanguinamento imponente e/o persistente resistente alla

 

    terapia medica e associato a grave anemizzazione, o dopo fallimenti di terapie chirurgiche conservative

 

4) Il 27% delle isterectomie viene effettuato per E.H

 

Tecnica operatoria di 1° generazione.
obiettivi:
- riduzione del numero delle isterectomie
- rimozione di tutto l'endometrio (fondo uterino, recessi tubarici e pareti uterine)
- rimozione dei primi 2-3 mm di miometrio (tessuto muscolare)
- mantenere una cavità uterina esplorabile in futuro in caso di insorgenza di nuove patologie
 
particolarità:
 
- intervento difficile, " a mano libera" cioè senza punti di riferimento su cui appoggiare il gesto
  chirurgico
- bisogna conoscere ed utilizzare tutti e 3 i movimenti del resettore per eseguire correttamente
  l'intervento ed evitare complicazioni
- è indispensabile utilizzare tutti i tipi di anse termiche, equatoriale da 3 e 6 mm per il fondo
  e i recessi tubarici, obliqua per le pareti uterine
- prima dell'intervento bisogna effettuare una isteroscopia diagnostica con biopsia
- richiede una preparazione farmacologica perchè è un intervento a rischio di intravasazion
- non permette di bluffare perchè solo se lo si esegue bene risolve il problema nel 95% dei casi
 
 
La paziente ideale per essere sottoposta ad ablazione endometriale:
 
1) è affetta da metropatia emorragica (perdite ematiche non derivanti da patologie organiche)
2) deve avere più di 40 anni
3) deve aver concluso il suo percorso procreativo
4) rifiuta la terapia medica perchè fallita o controindicata
5) non ha patologie accessorie che siano la causa reale del sintomo (polipi, miomi,istmocele)
6) non ha altre patologie a carico degli organi genitali (cisti ovariche, fibromi multipli)
7) ha un utero con isterometria inferiore a 12 mm
8) non è affetta da cancro dell'endometrio o da iperplasia atipica
 
Modalità di esecuzione:
 
Introdotto il resettoscopio e ottenuta una buona distensione della cavità uterina si rimuove
dapprima l'endometrio dei recessi tubarici e poi quello del fondo con anse termiche equatoriali.
Si prosegue con la rimozione dell'endometrio delle pareti facendo attenzione a conservare
quello che riveste il manicotto istmico
 
Fate attenzione a:
- rimuovere tutto l'endometrio (se se ne lasciano anche poche isole da esse l'endometrio
  ricresce e i sintomi ricompaiono a distanza di tempo) compresi i primi 2-3 mm di tessuto
  muscolare dove si annidano le ghiandole endometriali
- non lasciare speroni tra un solco e l'altro perchè in essi potrebbero residuare isole di
  endometrio
- conservare l'endometrio che riveste l'istmo per evitare sinechie post-chirurgiche che
  renderebbero inesplorabile la cavità uterina. Esso poi è in grado di rivestire gradatamente
  la cavità uterina senza rischi di recidive perchè è poco sensibile agli ormoni restituendo alla
  donna mestruazioni regolari o scarse nel 75% dei casi
- usare sempre correnti da taglio puro
- inviare ad esame istologico tutti i frammenti
- nel 25% dei casi si può avere amenorrea post-chirurgica ma non la menopusa
 
VANTAGGI:
 

L’ ablazione endometrialeresettoscopica permette di:

 

effettuare un esame istologico
 
controllare visivamente le manovre
 
decidere la profondità dell’ablazione
 
garantire una migliore esplorabilità della cavità

  uterina

 
usare materiale poliuso 
 
 
Limiti:
 

 

•  tecnica operatore dipendente

  ( richiesta lunga curva di apprendimento, abilità specifica,

   tecnica corretta, strumentazione adeguata )

 

  necessità di preparazione farmacologica

   (per assottigliare l’endometrio e ridurre il rischio di intravasazione)

 

 

  maggior rischio di complicazioni

 
Complicazioni:
 
complicanze anestesiologiche

 

perforazione uterina

 

danno termico

 

sindrome da intravasazione

 

metrorragia

 

sinechie ed ematometra

 

infezioni  

 

L’ ablazione endometrialeresettoscopica permette di:

 

effettuare un esame istologico
 
controllare visivamente le manovre
 
decidere la profondità dell’ablazione
 
garantire una migliore esplorabilità della cavità

  uterina

 
usare materiale poliuso
 

 

 
 

 

 

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