Isteroscopia

 

Descrizione Isteroscopia ambulatoriale


   

CHIRURGIA ISTEROSCOPICA AMBULATORIALE
"Caratteristiche, indicazioni ed esperienza personale"

La chirurgia isteroscopica ambulatoriale o office surgery hysteroscopy si avvale ormai da alcuni anni di tecnica e strumentazione specifica che ne hanno progressivamente esteso utilizzo ed indicazioni fino a permettere l'esecuzione di circa il 30-40% degli interventi di chirurgia isteroscopica.
Il Versapoint della Gynecare rappresenta oggi la scelta di elezione per avvicinarsi a questa pratica e inserirla nella propria routine isteroscopica, anche se a nostro avviso richiede training specifico e gestualità completamente diversa e di non facile apprendimento tanto che riteniamo che possa diventare bagaglio di ogni isteroscopista solo dopo un lungo iter formativo in isteroscopia diagnostica e in chirurgia resettoscopica tradizionale.
Noi riteniamo che solo dividendo nettamente i campi di interesse della chirurgia resettoscopica e della office hysteroscopy e individuando indicazioni e limiti di entrambe si possa trarre da entrambe il massimo vantaggio e ottimizzare il rapporto costi/benefici oggi così determinante nelle scelte terapeutiche.


CARATTERISTICHE DEL VERSAPOINT

• Il dispositivo di chirurgia isteroscopica Versapoint utilizza la corrente bipolare
• La corrente bipolare necessita di una soluzione isoosmolare (soluzione fisiologica)
per essere trasmessa da un elettrodo all'altro
• Gli elettrodi di entrata ed uscita sono montati sulla stessa ansa e separati da una struttura in ceramica
• Utilizzano bassi voltaggi e potenze e vari tipi di elettrodi
• Hanno azione di sezione, vaporizzazione ed essiccazione
• La diffusione della corrente è localizzata
• Si avvale di varie strumentazioni per l'introduzione in cavità uterina che avvengono tutte senza dilatazione del canale cervicale
• Gli elettrodi e gli strumenti sono molto piccoli e possono essere introdotti in un canale operativo apposito

PRESUPPOSTI IRRINUNCIABILI E CRITERI DI SELEZIONE

• Isteroscopie diagnostiche di esecuzione agevole
• Previsione di durata dell'intervento non superiore ai 15 m'
• Dimensioni della neoformazione ( non superiore ai 15-20 mm)
• Completamento dell'intervento in un'unica seduta

Questi presupposti si basano fondamentamentalmente sull'accettabilità da parte della paziente:
1. una isteroscopia che genera eccessivo disconfort rappresenta una controindicazione dal momento che la tecnica di esecuzione prevede ripetute introduzioni e uscite dello strumento.
2. una patologia maggiore aumenta sensibilmente i tempi di durata dell'intervento generando contrazioni involontarie della muscolatura uterina, algie pelviche, perdita della distensione e della visibilità che creano dolore alla paziente e rendono l'intervento lungo e pericoloso.
NOSTRE INDICAZIONI

• Polipi peduncolati o sessili fino a 20 mm
• Miomi endocavitari fino a 15 mm
• Sinechiolisi (tipo II, III e IV)

Tutte le altre patologie devono essere affrontate con la chirurgia resettoscopica monopolare essendo la chirurgia bipolare a tutt' oggi dotata di strumentazione limitata e insufficiente


LA NOSTRA ESPERIENZA

• NUMERO DI INTERVENTI 603 ( aprile 2005-luglio 2011 )
• TIPI DI PATOLOGIE

1. polipi peduncolati tra 20 e 25 mm
2. polipi sessili 15-20 mm
3. polipi fino a 15 mm
4. polipi peduncolati tra 15 e 20 mm
5. reinterventi (2° tempo)
6. lost IUD
7. polipi endocervicali con isteroscopia diagnostica
8. ematometra
9. sinechie endouterine (sindrome di Asherman tipo II-III e IV)
10. ritenzioni corioplacentari con A.U.B. in atto
11. miomi sessili e peduncolati < di 15 mm

• DURATA MEDIA DELL'INTERVENTO 10-15 m'
• DURATA MINIMA 5 m'
• DURATA MASSIMA 30 m'

STRUMENTAZIONE

1. isteroscopio office a flusso continuo con doppia camicia e canale operativo
2. ottica foroobliqua a 30° da 2,9 mm
3. deflussore urologico a 2 vie con tubi di afflusso e scarico
4. telecamera mono o a tre CCD
5. cavo luce
6. colonna isteroscopica dotata di monitor,fonte di luce, centralina telecamera, elettro-bisturi bipolare versapoint
7. elettrodo bipolare twizzle per la resezione e la frammentazione della neoformazione e spring ( raramente effettuiamo vaporizzazioni per poter inviare tutto il materiale resecato all'esame istologico )
8. microforbici e micropinze da 5 French ( 1,6 mm )
9. pompa peristaltica elettronica con pressioni regolate tra 80 e 100 mmHg o spremi sacca a pressione meccanica

• CORRENTE UTILIZZATA

vaporcut VC2-VC3
frequenza 50-80 W

Il versapoint utilizza varie potenze di vaporizzazione e taglio che la macchina evidenzia con la sigla VC1, VC2 e VC3 e frequenze fino a 100 Watts. Nella nostra esperienza abbiamo individuato il rendimento massimo in sicurezza in VC 3 con 50-80 W corrispondenti ad una potenza di 254 volts e ad una frequenza media per la resezione con elettrodo twizzle e VC 2 con 80 W con elettrodo spring per una vaporizzazione più efficace.

ORGANIZZAZIONE

Pur avendo in dotazione tutta la gamma di strumenti atti ad eseguire una isteroscopia diagnostica e operativa ambulatoriale, preferiamo scindere il momento diagnostico da quello operativo poiché:

1. eseguiamo l'isteroscopia diagnostica rigorosamente con CO 2, per noi mezzo di distensione insostituibile e che offre una visione migliore rispetto al mezzo liquido soprattutto nelle patologie focali ed evita il fastidioso "effetto alga" che spesso disturba la visione con la sol.fisiologica
2. la richiesta notevole di prestazioni ci rende difficile applicare il concetto del "seat and treat" ( diagnosi e terapia chirurgica nella stessa seduta ambulatoriale) strategia diagnostico-chirurgica sensibilmente più lunga del solo tempo diagnostico che ci costringerebbe a ridurre il numero delle isteroscopie e ad allungare la lista di attesa
3. problematica di DRG e ticket non affrontabili in questa sede e particolarmente punitivi per chi opera in strutture private convenzionate e accrediatte presso il SSN

Pertanto la nostra organizzazione prevede in linea di massima:

• isteroscopia diagnostica con CO 2
• selezione delle pazienti ( tipo, sede e dimensioni della neoformazione, colloquio con la paziente per valutare l'accettabilità della proposta, scelta del periodo proliferativo per le pazienti fertili
• analisi degli esami eseguiti, soprattutto reperto ecografico
• invio alla chirurgia resettoscopica tradizionale attraverso l'affidamento della paziente all'ufficio della preospedalizzazione
• invio alla chirurgia isteroscopica ambulatoriale

Ma e' evidente che, quando e' possibile e su richiesta della paziente, avendo noi a disposizione tutta la strumentazione necessaria, possiamo effettuare diagnosi e trattamento chirurgico isteroscopico nella stessa seduta (see and treat)

Ricordiamo infine che durante un intervento isteroscopio ambulatoriale, pur non essendo necessaria nella stragrande maggioranza dei casi un'anestesia, neppure locale ma dal momento che si utilizza un'energia elettrica, è obbligatoria per legge la presenza di un'anestesista nella struttura sanitaria


TECNICA DI ESECUZIONE

1. posizione ginecologica con bacino sporgente oltre la base di appoggio del lettino
2. nessuna disinfezione dei genitali (controllare comunque l'assenza di flogosi in atto).
L'uso profilattico degli antibiotici è controverso
3. Preparazione del campo operatorio con telini idrorepellenti e raccoglitore di liquidi
4. visita bimanuale per valutare la direzione del canale cervicale e facilitare l'accesso in vaginoscopia
5. assemblaggio dell'isteroscopio, accensione e settaggio di tutti gli strumenti e verifica del loro corretto funzionamento
6. ingresso in vaginoscopia senza usare speculum né tanto meno pinze da collo
7. isteroscopia sotto visione rispettando la tecnica di esecuzione corretta
( punta aguzza dello strumento e canale cervicale alle ore 6, progressione con la
modalità dello "stop and see" , attesa della distensione dell'istmo, ingresso in
cavità uterina ed esplorazione della medesima, verifica della patologia presente,
della fase corretta del ciclo, della eseguibilità ambulatoriale dell'intervento )
8. inizio della procedura chirurgica dopo aver ideato mentalmente la strategia da
attuare e inserito nel canale operativo della camicia esterna l'elettrodo bipolare o
le microforbici
9. rimozione della neoformazione in toto se è possibile prevederne il passaggio attraverso l''istmo e il canale cervicale o un frammento alla volta sfilando tutto l'isteroscopio onde evitare l'ostruzione del canale operativo e reinserendolo ogni volta in vaginoscopia fino al termine dell'intervento
10. controllo finale per valutare esito, necessità di un controllo isteroscopico o di un 2° tempo operatorio a distanza
11. rilascio di una documentazione fotografica che testimone la patologia preesistente e l'esito finale

VANTAGGI DELLA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA AMBULATORIALE

• riduzione dei tempi di attesa per la sala operatoria ( nel nostro caso abbiamo risparmiato in due anni 35 sedute di sala operatoria per un totale di 9 mesi )
• risparmio in termini di degenza ( intervento assimilabile ad una prestazione ambulatoriale con dimissione immediata, minima degenza, spese alberghiere assenti, assenza di costi per esami del sangue, E.C.G., visita anestesiologica, visite specialistiche accessorie, farmaci e presidi anestesiologici, materiale chirurgico ecc...ecc... )
• ottima compliance da parte della paziente
• rapporto costo-benefici ottimale


COMPLICAZIONI

• 2 perforazioni uterine senza conseguenza alcuna e 1 sindrome vagale nel caso di una sindrome di Asherman tipo IV e prolungato tempo di intervento ( 30 m' )
• modesta sintomatologia dolorosa riferita nel 30 % dei casi
• ricorso al 2° tempo operatorio
 

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