Vengono descritte le caratteristiche e la tipologia dei miomi sottomucosi, le tecniche diagnostiche affermando la priorità assoluta dell'isteroscopia per valutare natura sede e tipo del mioma sottomucoso, le corrette tecniche operatorie basate su una lunga esperienza controllata, sulla conoscenza perfetta del metodo, sulla dotazione completa degli strumenti (resettore bipolare o monopolare, anse termiche e fredde di vario tipo)
ISTEROSCOPIA DI PULCINELLA RUGGERO






Isteroscopia Operativa

Miomectomia isteroscopica

Vengono descritte le caratteristiche e la tipologia dei miomi sottomucosi, le tecniche diagnostiche affermando la priorità assoluta dell'isteroscopia per valutare natura sede e tipo del mioma sottomucoso, le corrette tecniche operatorie basate su una lunga esperienza controllata, sulla conoscenza perfetta del metodo, sulla dotazione completa degli strumenti (resettore bipolare o monopolare, anse termiche e fredde di vario tipo)





DETTAGLI

incidenza:

      colpisce il 20-50% delle donne ( specie in età perimenopausale)

cause:

   a) genetica ( cellula monoclonale )

   b) estrogenica (presenza di un alto numero di recettori per gli estrogeni all’interno )

sintomatologia:  

   a) A.U.B.(sanguinamenti uterini anomali mestruali e intermestruali) 

   b) senso di peso

   c) dolore

   d) incremento volumetrico a successivi controlli

   e) sintomi da compressione (senso di peso)

  1.   sterilità o abortività

 

TIPOLOGIA

1) mioma G0: del tutto endocavitario con base d'impianto peduncolata

2) mioma G1:

- sviluppo parziale nella parete uterina

- sviluppo endocavitario maggiore del 50%

- angolo tra parte intrauterina e parete minore di 90°

3) mioma G2:

- a prevale sviluppo intramurale (più del 50% nella parete uterina)

- componente endocavitaria del mioma minore del 50%

- angolo tra componente intrauterina e intramurale maggiore di 90°

Quali sono i criteri di operabilità di un mioma, cioè quando bisogna operare un mioma?

- sempre se una donna desidera una gravidanza (la presenza del mioma può provocare sterilità o peggio abortività)

- sempre se è sintomatico (se provoca mestruazioni continue, abbondanti, perdite ematiche fuori delle mestruazioni)

- non si operano se non provocano alcun disturbo ancor più se la donna è in menopausa

Il sanguinamento uterino anomalo è l’indicazione più frequente alla miomectomiaisteroscopica (60-84%)

Perchè un mioma sottomucoso interferisce negativamente con la fertilità?

1.interferenza con:

      - migrazione spermatozoi

      - trasporto ovocita o impianto dell’embrione

2.alterazione cavità uterina con:

      - aumento della pressione meccanica

      - anomalie contrattilità uterina

3.fallimento impianto o aborto prematuro per:

      - disturbi vascolari focali

      - flogosi endometrio

      - secrezione sostanze vasoattive

      - aumento locale di androgeni

Prima di operare un mioma sottomucoso è indispensabile stabilire:

•la dimensione  del mioma

•la sede del mioma

•il numero dei miomi

•lo sviluppo intramurale  del mioma

•la distanza dalla sierosa (dalla superficie sterna dell'utero) del mioma  ( M.M.L. )

•la presenza di altre patologie concomitanti

 

 Diagnosi e valutazione prechirurgica:

A. l’isteroscopia ambulatoriale permette di valutare

  1.   la porzione intracavitaria del mioma
  2.    la sua localizzazione
  3.    il suo rapporto con le strutture uterine
  4.    le caratteristiche dell’endometrio
  5.    eventuali patologie intracavitarie associate
  6.    le dimensioni soggettive  del mioma
  7.    indirettamente la profondità dell’invasione miometriale

 

B. l’ecografia transvaginale (USG-TV)

  1.    permette di valutare la reale dimensione del mioma
  2.    è insostituibile nel valutare:

      -  il “margine libero miometriale” (ovvero lo spessore dello strato miometriale esterno al mioma) che non deve essere

         inferiore a 1 cm. In mani molto esperte si può arrivare anche a 3-5 mm

      - la sede del mioma se intramurale

      - la presenza di altra patologia eventualmente associata (miomi sottosierosi, cisti ovariche)

C. la sonoisterografia (SHG)

      E’ superiore alla TVS in termini di accuratezza diagnostica, in quanto permette di:

1.identificare l’esatta ubicazione del mioma

2.individuare la parte sporgente in cavità

    La SHG ( sonoisterografia ) potrebbe ridurre il numero di isteroscopie ambulatoriali prechirurgiche ma:

-    la visione non è diretta e non è valutabile:

1.colore

2.consistenza

3.mobilità

4.superficie

5.vascolarizzazione

- infine non è eseguibile l’esame istologico

 

tecnica operatoria-obiettivi

totale rimozione del mioma                                

rispetto integrità anatomica uterina

 

 mioma G0:   Slicing resettoscopico

 

1.studiare i rapporti del mioma con le pareti uterine e i punti di riferimento ( osti tubarici )

2.scegliere la strategia chirurgica corretta, l’ansa termica adeguata e simulare il movimento senza attivare la corrente

3.portare l’ansa dietro la neoformazione

4.attivare la corrente da taglio durante il movimento di ritorno

5.iniziare la resezione dal margine libero del mioma

6.eseguire passaggi ripetuti e progressivi dell’ansa da taglio

7.procedere in maniera uniforme verso la base

8.non fare emostasi

9.rimuovere i frammenti sezionati se interferiscono con la visione endoscopica retraendo il resettore dalla cavità

   uterina dopo averli afferrati con ansa da taglio 

10.rimuovere e appianare la base d'impianto senza ledere le strutture circostanti fino ad evidenziare la struttura

     fascicolata del miometrio

 

MIOMA G0-G1: SLICING RESETTOSCOPICO + ENUCLEAZIONE A FREDDO PARTE INTRAMURALE

 

 

INTERVENTO COMPLESSO PER :

•          sviluppo intramurale parziale o prevalente

•          rischi di perforazione e intravasazione

 

Obiettivi

•          rimozione completa del mioma

•          conservare l’integrità delle fibre muscolari

 

Necessità di: 

 

•          abilità accertata ( training controllato )

•          modalità tecniche di esecuzione molteplici e complesse

•          utilizzo di vari tipi di anse con funzioni differenti

 

Tecniche operatorie: 

-  resezione solo della componente endocavitaria

-  2° tempo resettoscopico (3°?,4°?,5°? !!!!!!)

-  resezione anche della componente intramurale (slicing)

-  enucleazione e resezione della componente intramurale

-  utilizzo di anse fredde e termiche, la sola tecnica che permette l'asportazione completa del mioma e la scomparsa

    definitiva della sintomatologia senza ledere l'integrità delle fibre muscolari

Anse fredde:

•ansa piatta da scollamento(inserita tra mioma e piano di clivaggio  x lo scollamento)

•ansa ad uncino o a bisturi(sezione  ponti connettivali tra mioma e pseudocapsula)

•ansa a rastrello(resezione di ponti connettivali e ribaltamento del mioma in cavità

Anse termiche

loop angolato ( per la resezione del mioma enucleato e ribaltato in cavità )

ansa equatoriale ( per la resezione del mioma secondo un piano orizzontale e frontale

COMPLICAZIONI

 • PERFORAZIONE

• SINECHIE

• EMORRAGIE POST-OPERATORIE

•SINDROME DA INTRAVASAZIONE




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